Chirurgie des fractures du scaphoïde

Lorsque l’indication de chirurgie de la fracture du scaphoïde est posée, le chirurgien spécialiste de la main peut proposer différentes méthodes adaptées à chaque zone fracturaire du scaphoïde. Ces techniques, pour la plupart mini-invasives, consiste à mettre en place une vis à l’intérieur du scaphoïde permettant de donner la stabilité nécessaire pour favoriser la consolidation et limiter les durées d’immobilisation.

Qu’est-ce que la chirurgie des fractures du scaphoïde

La chirurgie de la fracture du scaphoïde consiste à réduire la fracture et à mettre en place un système de stabilisation de celle-ci.

La réduction de la fracture correspond au geste chirurgical permettant de remettre en position anatomique les différents fragments de la fracture, dans les limites des conséquences du traumatisme.

Une fois la fracture réduite, le chirurgien spécialiste de la main réalise la seconde partie de l’intervention, qui consiste à mettre en place un système de stabilisation, appelé l’ostéosynthèse, qui peut prendre différentes formes. Dans l’idéal, l’ostéosynthèse de scaphoïde est réalisée par un vissage en compression : il s’agit de vis modernes, en inox ou en titane, de calibre de 2 à 3 mm, canulées, permettant une intégration complète du matériel à l’intérieur du scaphoïde ne gênant pas l’articulation suspecte sous-jacente et mettant en compression le foyer de fracture.

Causes et symptômes de la fracture du radius

Lorsqu’elle est isolée, la fracture du scaphoïde peut être éligible à une chirurgie d’ostéosynthèse.

Les indications dépendent de plusieurs critères : 

  • Le déplacement : le déplacement important d’une fracture peut nécessiter sa réduction et sa stabilisation
  • La zone de la fracture : les zones 1 et 2, concernant le pôle proximal du scaphoïde, nécessite une ostéosynthèse quasi systématique. Les zone 3, 4 et 5 peuvent nécessiter une ostéosynthèse même en l’absence de déplacement si le patient souhaite limiter la durée d’immobilisation et favoriser une reprise rapide de ses activités en attendant la consolidation osseuse. La zone 6 n’est que très exceptionnellement concernée par une chirurgie.

Bien entendu, les lésions associées, les ouvertures cutanées, certaines autres lésions ligamentaires peuvent nécessiter une chirurgie du scaphoïde d’emblée. Cela est à discuter au cas par cas avec le chirurgien spécialiste de la main.

Déroulement de la chirurgie de la fracture du scaphoïde

La chirurgie de la fracture du scaphoïde est une chirurgie ambulatoire, réalisée la plupart du temps sous anesthésie locorégionale.

Selon la zone de la fracture, le chirurgien décide de mettre en place un vissage en compression à l’intérieur du scaphoïde.

Il s’agit de vis canulées, de dernière génération. Le principe est de réduire la fracture puis de mettre en place une broche temporaire qui servira de guide à l’intégration d’une vis dont les extrémités sont filetées avec un pas de vis différents afin de favoriser la compression des 2 fragments de la fracture.

Selon la localisation et de l’axe de la fracture, il faudra déterminer s’il faut mettre en place la vis du pôle proximal vers le pôle distal, ou l’inverse.

Il s’agit de considérations techniques dont le choix appartient au chirurgien. Il est également possible de réaliser une double voie d’abord surtout sur les fractures en zone 3.

Sans entrer dans les détails, on peut schématiser le choix du sens d’introduction de la broche de la vis par l’algorithme suivant :

  • Zones 1 et 2, proximales : voie d’abord dorsale mini invasive de 20 mm environ pour aborder le pôle proximal et mettre en place une dans le sens antérograde, c’est-à-dire de proximal en distal.
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  • Zone 3, intermédiaire : au choix du chirurgien, parfois double voie nécessaire dorsale et palmaire.
  • Zone 4 et 5 (et 6 exceptionnelles) : voie d’abord percutanée au travers d’une incision de 1 à 3 mm, réalisée sous contrôle radiographique pendant l’intervention permettant de mettre une vis dans le sens rétrograde, c’est-à-dire distal en proximal. L’expérience du chirurgien est primordiale pour obtenir un résultat optimal, puisque le poignet n’est pas ouvert. Dans des cas exceptionnels, notamment lorsqu’il existe des incarcérations importantes dans le foyer de fracture, il est possible que le chirurgien ait besoin d’obtenir une visualisation du foyer de fracture par une incision de 30 mm complémentaire devant le scaphoïde.
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Suites post-opératoires du scaphoïde

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Consignes post-opératoires

Le chirurgien prescrit au patient les ordonnances nécessaires :

  • Le traitement antalgique et anti-inflammatoire, en l’absence de contre-indication sera pris systématiquement pendant 3 à 4 jours, en cas de douleurs, qui sont en général très limitées et très modérées.
  • Les soins cutanés extrêmement simples réalisés par une infirmière tous les 2 à 4 jours jusqu’à cicatrisation complète (2 semaines). Pour les voies d’abord percutanées palmaires, le patient peut réaliser lui-même ses pansements.
  • Un arrêt de travail si cela est applicable.
  • On conseille l’application de glace et la surélévation du membre pendant quelques jours pour éviter les œdèmes et les gonflements. La mobilisation des doigts par le patient lui-même, sous l’attelle, est recommandé rapidement pour obtenir un résultat optimal.
  • L’attelle est à porter, selon les consignes du chirurgien, entre 3 jours et 6 semaines selon la complexité de la fracture, de la qualité de l’ostéosynthèse, et la zone fracturée. Il est recommandé de ne pas porter de charge pendant la durée de la consolidation qui dure 6 à 12 semaines, afin d’éviter le déplacement du matériel et les défauts de consolidation.
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Rééducation post-opératoire

L’auto-rééducation débute immédiatement, si le chirurgien en donne l’autorisation. Cette auto-rééducation est extrêmement rapide pour les doigts, elle peut être différée pour le poignet.

En cas de raideur après la phase de consolidation de 6 semaines, il est possible de prescrire de la kinésithérapie complémentaire afin de récupérer les mobilités maximales en flexion et extension du poignet.

Selon la gravité de la fracture, l’atteinte articulaire, le délai de prise en charge entre la fracture et la chirurgie, il est possible que les mobilités ne soient pas totalement récupérables.

Risques et complications de la chirurgie des fractures du scaphoïde

En dehors des risques et complications potentielles de toutes les chirurgies, certaines sont spécifiques à ce type de fracture ou de chirurgie 

  • Les infections, les hématomes, les algodystrophies sont toujours possibles mais exceptionnels
  • Les défauts de consolidation sont inhérents à la fracture du scaphoïde. Même en cas de prise en charge et de réalisation chirurgicale les plus optimales, il existe un taux de non-consolidation de l’ordre de 8%. Cela est fortement aggravé par le tabagisme du patient. Il est donc impératif de stopper toute intoxication tabagique pouvant entraver la consolidation du scaphoïde. En cas de défaut de consolidation, appelée pseudarthrose, les prises en charge chirurgicales peuvent être nécessaire par la réalisation d’une greffe et de nouveau vissage, beaucoup plus complexe.
  • Les raideurs et les douleurs chroniques du poignet peuvent être observées en cas de fracture concernant les surfaces articulaires du scaphoïde ou de lésion ligamentaire associée. En cas de défaut de consolidation, non prise en charge, il est possible d’évoluer vers une arthrose du poignet nécessitant des traitements palliatifs à moyen ou long terme.

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