Chirurgie de la rupture du long extenseur du pouce (LEP)
Un défaut de mobilité du pouce en extension survenant le plus souvent après une fracture de poignet ou dans le cadre d’une maladie inflammatoire, correspondant à la rupture sous-cutanée du tendon long extenseur du pouce au niveau du poignet.
Le diagnostic est souvent évident pour le chirurgien spécialiste de la main, qui propose le plus souvent un traitement de transfert tendineux qui permet une réhabilitation rapide et efficace.
Qu’est-ce que la chirurgie de la rupture sous cutanée du long extenseur du pouce ?
Le principe de la chirurgie de la rupture sous-cutanée du long extenseur du pouce est de restaurer la fonction d’extension de la dernière phalange du pouce associée à la rétropulsion de la colonne du pouce.
C’est une chirurgie qui peut être réalisée sans urgence après la rupture, puisqu’il n’existe pas d’indication à une réparation « bord à bord » entre le moignon proximal et le moignon distal du tendon.
Le caractère de rupture sous-cutanée rend la qualité tendineuse médiocre au niveau de la zone de suture et entraîne systématiquement une nouvelle rupture et des douleurs.
Le chirurgien spécialiste de la main proposera le plus souvent un transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce, plutôt qu’une greffe intercalée entre les 2 moignons.
Le système extenseur de l’index comporte 3 tendons permettant l’extension de l’index :
- L’extenseur propre de l’index.
- L’extenseur commun de l’index, relié aux autres extenseurs des doigts longs,
- Le système musculaire intrinsèque composé des muscles interosseux et du premier lombrical permettant de compenser sans aucune difficulté l’extenseur propre de l’index.
Dans ces conditions, il n’y a pas de difficulté d’extension de l’index après le prélèvement du transfert.
De plus, les corps musculaires du long extenseur du pouce et de l’extenseur propre de l’index ont la même origine embryologique et la même innervation par le rameau interosseux postérieur du nerf radial. Leur trajet et leur course sont quasiment identiques jusqu’à la bifurcation après le poignet. Cela rend tout à fait naturelle la réhabilitation et la rééducation après ce type de transfert.
Indications
Toute rupture tendineuse sous-cutanée du long extenseur du pouce depuis la partie distale de l’avant-bras jusqu’à 1 cm de la métacarpophalangienne du pouce est éligible à la réalisation de la chirurgie de transfert de l’extenseur propre de l’index sur l’extenseur du pouce.
Cette chirurgie peut être réalisée à distance du traumatisme ou de la rupture, tant que les mobilités articulaires passives (c’est-à-dire manipulées par l’examinateur) ne sont pas altérées.
Bien évidemment, il ne s’agit pas d’une chirurgie obligatoire, mais d’une chirurgie fonctionnelle permettant d’améliorer la fonction de la main.
Dans les cas où il existe des ruptures préexistentes d’autres tendons extenseurs, où un déficit de l’extension de l’index par des traumatismes plus anciens, d’autres solutions peuvent être choisies comme la réalisation d’une greffe intercalaire, ou l’utilisation d’autres transferts plus rarement.
Le chirurgien spécialiste de la main sera l’interlocuteur principal nous permettant de réaliser cette chirurgie et de vous expliquer les tenants et aboutissants de celle-ci.
Déroulement de la chirurgie de la rupture sous cutanée du long extenseur du pouce
La chirurgie de transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.
Le Dr Falcone utilise la plupart du temps des incisions mini invasives.
Le premier temps consiste à réaliser une incision de quelques centimètres devant le trajet oblique du long extenseur du pouce, et de la libérer après avoir pris soin de protéger les branches sensitives du nerf radial à proximité.
Le second temps consiste à prélever l’extenseur propre de l’index par une petite incision à proximité de l’articulation métacarpophalangienne de l’index sur le versant cubital et dorsal, et de passer cette extrémité du tendon extenseur propre de l’index sous l’extenseur commun de l’index pour éviter tout conflit au niveau du poignet.
Parfois, une 3e courte incision au niveau du poignet peut être nécessaire pour limiter les risques de conflit entre les 2 tendons extenseurs de l’index.
Le 3e temps permet la réalisation d’un tressage (technique de Pulvertaft) entre le moignon distal du long extenseur du pouce et le moignon proximal du tendon donneur, l’extenseur propre de l’index. Ce tressage est suturé en tension physiologique pour être extrêmement solide et permettre de restaurer l’extension du pouce et la rétropulsion de la colonne du pouce : le réglage réalisé en flexion maximale de poignet et extension maximale de la colonne du pouce, selon l’effet ténodèse augmenté de 30 % pour anticiper une détente secondaire du transfert.
En fin d’intervention, les cicatrices sont fermées à l’aide de surjet intradermique pour limiter la rançon cicatricielle.
Une attelle, ou une orthèse sur mesure, est posée.
Suites post-opératoires de la chirurgie de la rupture sous cutanée du LEP
Consignes post-opératoires
Des soins de pansements sont prescrits. Un traitement antalgique est également recommandé dans les premiers jours, même si la chirurgie est relativement peu douloureuse.
Des consignes d’autorééducation sont données par le chirurgien afin de diminuer les raideurs et la durée de la kinésithérapie post-opératoire.
Cette auto-rééducation dépendra directement de la solidité du montage du tressage entre les 2 tendons.
Rééducation post-opératoire
La rééducation, par un kinésithérapeute entraîné et sensibilisé à la chirurgie de la main, permettra la reprogrammation de l’utilisation du tendon extenseur propre de l’index pour la rétropulsion du pouce.
Comme décrit précédemment, l’innervation naturelle commune des 2 tendons, et leur trajet rend extrêmement aisée la réhabilitation fonctionnelle.
Risques et complications
En dehors des risques et complications potentielles de la chirurgie, les risques spécifiques à cette chirurgie concernent particulièrement les ruptures du transfert le rendant inefficace.
Pour l’éviter, il faudra s’attacher à réaliser un tressage optimal et renforcé, tout en prenant en compte la fragilité naturelle des tendons.
Des effets de détente du transfert peuvent également être constatés : pour limiter ce risque, il faudra que le chirurgien spécialiste de la main anticipe cette évolution par une surtension contrôlée de 30% environ, seule son expérience permettra la réhabilitation naturelle de ce transfert.
Enfin, des adhérences peuvent ralentir la rééducation, souvent causées par un tabagisme ou par des maladies inflammatoires ou métaboliques. L’arrêt du tabac et l’équilibrage parfait des comorbidités sont des facteurs améliorant les résultats.
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