Dr Marc-Olivier Falcone

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Nerf ulnaire au coude (compression)

 

Qu'est-ce que la compression du nerf cubital au coude ?

A l'état normal, le nerf cubital passe dans un défilé ou un pseudo-canal au niveau du coude. L'élongation physiologique du nerf cubital dans son défilé au coude, lors des mouvements d'extension à la flexion du coude est de 4,7mn. Ainsi toute limitation de la liberté du nerf cubital, va occasionner des tractions anormales source de souffrance du nerf.


L'anatomie dynamique du défilé au coude lors du passage de l'extension à la flexion du coude est en partie responsable de la souffrance du nerf cubital au long cours car la tranche de section du défilé diminue de 55%, et la pression dans le défilé est multipliée par six.


Enfin, l'instabilité chronique du nerf cubital peut être responsable d'une souffrance du nerf, par un conflit répétitif avec l'épicondyle médial (relief osseux à la face interne du coude). Cette instabilité est soit constitutionnelle, soit d'origine microtraumatique.
Le siège habituel des compressions du nerf cubital est une arcade musculaire fibreuse, ou fascia d'Osborne. Ce fascia situé à la sortie du défilé correspond à un épaississement des enveloppes des chefs musculaires du muscle cubital antérieur. Les autres sites responsables ou associés sont la cloison inter-musculaire médiale, l'arcade de Struthers, et le Vaste médial.
La compression est idiopathique dans la majorité des cas, c'est à dire sans cause sous-jacente.
Elle peut être secondaire à des lésions osseuses du coude (séquelles de fractures), ou à une modification du contenu du défilé (ostéophytose secondaire à une arthrose du coude, kystes juxta-articulaires, polyarthrite rhumatoïde, tumeurs, muscle surnuméraire épitrochléo-olécranien).

 

Quels sont les signes cliniques ?

Des paresthésies ou engourdissements sur les faces palmaires des 4 et 5ème doigts sont le motif de consultation le plus fréquent. Elles peuvent s'associer à une faiblesse de la main, et à une maladresse. La plainte esthétique liée à l'amyotrophie des petits muscles de la main est parfois un motif de consultation.
L'interrogatoire recherchera des antécédents traumatiques au niveau du coude notamment au cours de l'enfance. Le clinicien recherchera alors l'ensemble des signes cliniques objectifs qui sont le reflet d'une atteinte motrice: le signe de Wartenberg qui correspond à l'impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt), le signe de Froment (faiblesse de l'adducteur et du faisceau profond du court fléchisseur), une fonte musculaire du premier espace interosseux, un aplatissement de la main avec atrophie intermétacarpienne, un signe du croisement (impossibilité de passer le médius sur l'index), des griffes du 4 et 5ème doigts réductibles ou pas, un signe de la lime à ongle lié à une faiblesse des Fléchisseurs profonds.
On finira l'examen clinique en recherchant une luxation chronique du nerf ulnaire : au cours du passage de la flexion à l'extension, le nerf ulnaire se luxe de la gouttière épitrochléo-olécranienne et passe en avant de l'épicondyle médial. Ce phénomène est visible et palpable.

 

Quels examens complémentaires réaliser ?

Un electromyogramme qui confirme l'atteinte par ralentissement des vitesses de conduction sensitive et motrice au coude (<50m/s), et une altération des enregistrements des muscles intrinsèques.
Des radiographies simples du coude qui permettent de rechercher une atteinte osseuse

 

Quel est le traitement ?

Dans les formes sensitives subjectives pures, sans atteinte motrice clinique et électrique, une immobilisation par attelle amovible coude à 45°et des infiltrations peuvent être réalisées.


Sinon, le traitement est uniquement chirurgical. Il est réalisé en ambulatoire ou au cours d'une courte hospitalisation de 1 à 2 nuits, sous anesthésie loco-régionale.
Le but du traitement est de réaliser une décompression du nerf cubital (neurolyse) dans son défilé en levant les causes de compression.

Une transposition antérieure du nerf est réalisée en plus dans les formes motrices avancées, et dans certaine étiologies (luxation du nerf cubital, lèpre, cubitus valgus, ostéophytose localisée dans la gouttière). En cas de transposition, le bras est immobilisé dans une attelle pendant une dizaine de jours.


La récupération dans les formes sensitives est rapide avec disparition quasi immédiate des paresthésies. Les récidives sont rares dans moins de 10% des cas.

 

Dans les formes de compression sévères avec amyotrophie de la main, la disparition des fourmillements est plus lente, et la récupération motrice prend plusieurs mois (le nerf repoussant de 0.5mm par jour).

 

ZOOM SUR... les suites opératoires

 

La neurolyse du nerf ulnaire est une intervention consistant en la libération du nerf des arcades le comprimant au niveau du coude.

 

L'intervention permet au minimum de stopper l'évolution de la paralysie et de la perte de la sensibilité, au mieux de permettre la récupération neurologique, et donc de la récupération de la motricité des muscles de la main et de la sensibilité de l'annulaire et de l'auriculaire.

 

Contrairement au traitement chirurgical du syndrome du canal carpien, lieu de compression très proche des doigts, la compression du nerf ulnaire traitée chirurgicalement nécessite un temps de récupération assez long (de 3 à 12 mois).

Le résultat final de la décompression n'est évalué qu'à un an post -opératoire, temps que peut prendre le nerf pour se régénérer.

 

Deux types de chirurgie sont possibles:

 

NEUROLYSE IN SITU: Expression sensitive pure de la compression avec nerf stable dans sa gouttière.

Votre chirurgien décomprime le nerf ulnaire au niveau du coude par une incision en dedans de l'épitrochlée.

Souvent l'incision ne représente que quelques centimètres (4 à 5cm), les sites de décompression nécessaire sont visualisés par la mobilisation de la cicatrice au moment de la chirurgie. Votre chirurgien s'assure la bonne stabilité du nerf en position anatomique (gouttière) après libération dans tous les secteurs de mobilité du coude.

 

La fermeture est réalisée la plupart du temps par un surjet intradermique.

Un drain est mis en place (pour diminuer le risque d'hématome) et retiré peu avant votre sortie.

Souvent, aucune immobilisation n'est nécessaire.

 

Des antalgiques adaptés sont prescrits. Un arrêt de travail est souvent nécessaire pour quelques semaines.

 

Les pansements sont réalisés tous les 4 jours par une infirmière qui assure la propreté du pansement et change les strips si nécessaire.

Le surjet est retiré au bout de 15 jours par votre infirmière.

 

La première consultation post opératoire se déroule à partir de la fin de la première semaine.

 

 

NEUROLYSE/TRANSPOSITION SOUS CUTANEE ANTERIEURE : Expression motrice électromyographique ou clinique ou expression sensitive sur nerf instable ou trouble d'axe du coude.

 

Votre chirurgien décomprime le nerf ulnaire au niveau du coude par une incision en dedans de l'épitrochlée plus grande que lorsqu'il n'est réalisée qu'une neurolyse in situ (8 à 12 cm). Le nerf est transposé en position extra anatomique et est enrobé et fixé en position, après avoir vérifié l'absence de nouvelle compression dans tous les secteurs de mobilité du coude, par un lambeau fascio-graisseux prélevé en sous cutané.

 

La fermeture est réalisée la plupart du temps par un surjet intradermique.

Un drain est mis en place (pour diminuer le risque d'hématome) et retiré peu avant votre sortie.

Souvent, aucune immobilisation n'est nécessaire. Si besoin, une attelle de coude en position de fonction est mise en place le temps de la cicatrisation (15 jours).

 

Des antalgiques adaptés sont prescrits. Un arrêt de travail est souvent nécessaire pour quelques semaines.

 

Les pansements sont réalisés tous les 4 jours par une infirmière qui assure la propreté du pansement et change les strips si nécessaire.

Le surjet est retiré au bout de 15 jours par votre infirmière.

 

La première consultation post opératoire se déroule à partir de la fin de la première semaine.

 

Des séances de kinésithérapie peuvent être nécessaires pour pallier au déficit moteur lié à l'ancienneté de la compression nerveuse, le temps de la récupération musculaire.

 

Votre chirurgien peut éventuellement vous proposer, dans le même temps que la décompression ou dans un second temps, des chirurgies palliatives des gênes occasionnées par votre paralysie, si il est estimé que la récupération neurologique prévisible ne sera pas suffisante.