Dr Marc-Olivier Falcone

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Maladie de Dupuytren

Qu'est ce que la maladie de Dupuytren ?

La maladie de Dupuytren, est liée à un épaississement d'une structure fibreuse située sous la peau de la paume de la main et des doigts.

Cet épaississement s'accompagne d'une rétraction qui limite l'extension des doigts et peut infiltrer la peau.

Habituellement, la rétraction des doigts ne s'accompagne d'aucune douleur. La maladie de Dupuytren est plus fréquente dans le nord de l'Europe et atteint plus souvent l'homme que la femme.

Très souvent, un autre membre de la famille a présenté également la maladie (père, grand-père, oncle).

Certains médicaments ou l'alcool peuvent favoriser cette maladie. En plus des mains, elle peut toucher les plantes des pieds ou plus rarement d'autres parties du corps.

 

Quand faut-il envisager un traitement ?

Un traitement ne doit être envisagé que si la rétraction empêche l'extension complète des doigts.

 

Il existe un test très simple : LE TEST DE LA TABLE

Essayez de mettre votre main bien à plat sur la table. Si cela est possible, le test est négatif et aucun traitement n'est justifié.

Si au contraire un ou plusieurs doigts ne s'allongent pas suffisamment pour être à plat sur la table, le test est positif et un traitement chirurgical est vraisemblablement justifié.

Si votre test est négatif, surveillez l'évolution en le refaisant de temps à autre.

Si le test devient positif, faites-vous réexaminer par votre médecin. Un test qui devient positif est important à dépister car l'évolution ne peut se faire que vers l'aggravation. Plus le doigt est rétracté avant l'intervention, plus il sera difficile de lui redonner une extension complète.

 

Dans certains cas, il est possible de redonner l'extension complète du doigt par simple section d'une bride. C'est un geste qui peut être réalisé sous anesthésie locale. La maladie n'étant pas enlevée, le risque de récidive est bien sûr élevé. En cas de récidive, ce geste peut être renouvelé sans inconvénient. Les indications doivent être choisies très attentivement, car malgré la simplicité apparente, ce geste peut être dangereux s'il n'est pas réalisé par un spécialiste.

 

En quoi consiste le traitement chirurgical ?

Le traitement consiste à enlever le tissu rétracté causant la maladie. Il s'agit d'une chirurgie délicate car les nerfs sont au contact des brides à enlever. Lorsque la rétraction est importante et ancienne, les articulations elles mêmes s'enraidissent et il n'est pas toujours possible de retrouver une extension complète.

 

Parfois la paume de la main doit être laissée ouverte. La cicatrisation se fait alors d'elle-même avec des pansements réguliers pendant 2 à 3 semaines.

 

Dans presque tous les cas, l'anesthésie du bras est suffisante. Vous sortirez de la clinique le jour même ou le lendemain. Une greffe de peau peut être nécessaire lorsque la peau est envahie ou s'il s'agit d'une récidive. Cette greffe sera le plus souvent prélevée aux dépens du membre anesthésié (avant-bras ou bras) laissant une cicatrice filiforme.

 

 

Les suites opératoires de la maladie de Dupuytren comportent différents volets.

 

Chacune des prescriptions de sortie sont adaptées à chaque patient.

 

Une ligne de conduite globale est néanmoins suivie pour assurer la meilleure prise en charge auprès des différents soignants (médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute, orthésiste, pharmacien...).

 

 

 

La dissection vasculaire et nerveuse des doigts opérés

 

La dissection minutieuse des doigts atteints par la maladie de Dupuytren nécessite du temps.

En fin d'intervention, le garrot est relâché pour vérifier les saignements des petits vaisseaux des berges de la cicatrice et éventuellement en réaliser l'hémostase (coagulation) pour éviter les hématomes post-opératoires.

Par ailleurs, la bonne recoloration des doigts est vérifiée.

 

Le fait de retrouver une extension des doigts après la chirurgie entraîne un repositionnement différent des nerfs principaux donnant la sensibiité. Il est parfois possible que les doigts fourmillent pendant quelques jours après la chirurgie. La récupération de la sensibilité est parfois immédiate et parfois différée de quelques semaines, alors que les nerfs ont été parfaitement préservés au cours de la dissection.

 

 

 

La cicatrisation

 

La cicatrisation de la peau après l'intervention est un des aspects primordiaux de cette chirurgie.

 

Les pansements sont faits en général tous les deux jours par une infirmière. Ils sont contrôlés fréquemment par votre chirurgien, dès la fin de la première semaine post opératoire.

 

Les soins peuvent être longs en fonction du stade de votre pathologie, car plus la flexion des doigts est importante, plus la cicatrisation peut prendre du temps (jusqu'à plus de 6 semaines selon les techniques choisies).

 

Souvent les cicatrices en paume peuvent être augmentées de volume et indurées.

Votre chirurgien vous conseillera souvent le port de conformateurs en silicone en tube (pour les doigts) ou en plaque (pour la paume de la main) à porter au maximum 4h d'affilée par jour ou la nuit pour redonner une souplesse au niveau de la zone opérée.

 

En effet, la rétraction cutanée créée par la maladie avec le temps nécessite des artifices chirurgicaux permettant une cicatrisation dans la meilleure position possible.

 

1er artifice = La paume ouverte ou technique de Mc Cash

La technique de paume ouverte consiste à laisser le pli palmaire distal de la main ouvert après la chirurgie en regard des doigts concernés.

Cette méthode peut être impressionnante mais donne des résultats esthétiques et fonctionnels tout à fait satifaisants.

De plus, il est prouvé qu'elle diminue les risques d'hématome et d'infection post opératoires.

La cicatrisation est "dirigée", c'est à dire guidée par l'application de pansements spécifiques et adaptés: pansements gras pour favoriser le bourgeonnement du fond de la cicatrice, défibrination mécanique par l'infirmière et le chirurgien, corticoïdes locaux pour aplanir le bourgeon. L'épidermisation se fait ainsi de manière concentrique. Les cicatrices sont en général très peu visibles après fermeture complète.

 

 

 

 

2e artifice = les lambeaux

Les lambeaux cutanés sont des moyens efficaces et sûrs d'assurer la cicatrisation en regard d'une zone nécessitant une couverture vascularisée immédiate et bien matelassée par le tissu graisseux atenant.

Les zones donneuses de lambeaux sont laissées en cicatrisation dirigée ou bénéficient d'une greffe de peau.

Citons les lambeaux fréquemment utilisés:

-lambeau latérodigital: couverture de la face palmaire des doigts

-lambeau de Jacobsen: couverture de la base du 5e doigt et technique de Mc Cash combinée

 

3e artifice = les plasties cutanées

Les plasties cutanées locales sont des méthodes d'incision de la peau permettant de tricher avec les surfaces et de couvrir des zones qui seraient découvertes normalement.

Citons les plasties fréquemment utilisées:

-Plastie en Z

-Plastie en V-Y

-Plastie en trident ou en Z inversés pour l'ouverture de la 1ere commissure

 

4e artifice = les greffes de peau

Prélevées la plupart du temps sur la face interne de l'avant bras, les greffes de peau peuvent être efficaces pour accélérer la cicatrisation de la peau, ou pour assurer un rôle "pare-feu" protégeant des récidives de la maladie.

Elles peuvent être recouvertes et appliquées par un tulle gras pendant plusieurs jours. C'est en général au 4e jour post opératoire que ce tulle gras est retiré pour vérifier la bonne "prise" de la greffe de peau, puisqu'il faut attendre la recolonisation de la peau greffée par les vaisseaux de la main.

 

 

 

L'immobilisation post opératoire

 

Parfois, selon le degré de rétraction post opératoire et les articulations atteintes par la flexion due à la maladie de Dupuytren, une immobilisation peut être nécessaire.

 

Cette immobilisation a pour but de favoriser la cicatrisation dans la meilleure position possible et ainsi éviter les brides cicatricielles.

 

Selon les constatations per et post opératoires, votre chirurgen peut décider de mettre=

 

-un simple pansement, doigt en extension, en général pour les maladies aux premiers stades de rétraction, touchant l'articulation métacarpophalangienne seulement

 

-une attelle "métal-mousse", doigt en extension, pour les atteintes plus importantes, souvent pour quelques jours seulement 

 

-une orthèse thermoformée sur mesure, le plus souvent, éventuellement avec rappels élastiques, à porter plusieurs fois par jour quelques dizaines de minutes, pour favoriser la cicatrisation en bonne position, tout en permettant une mobilisation active des doigts

 

 

 

La kinésithérapie

 

La kinésithérapie est souvent utile après une phase initiale d'immobilisation pour récupérer tout l'enroulement digital.

Les causes d'enraidissement après la chirurgie sont multi-factorielles:

- immobilisation et sous utilisation des doigts

- cicatrisation

- augmentation de volume des doigts

 

Elle permettra de favoriser le drainage, de réaliser une physiothérapie antalgique, de masser les cicatrices et de les assouplir, de récupérer les mobilités passives et actives en parallèle du port d'une orthèse si nécessaire.

 

 

 

Les médicaments

 

Toute prescription médicale se fera en fonction de votre âge, de votre état de santé, de vos antécédants, de votre profil allergique éventuel, et de vos traitements en cours.

 

Des antalgiques sont prescrits systématiquement. Les antibiotiques post opératoires ne sont en général pas nécessaires, même en cas de cicatrisation dirigée.